Entwurf für Richtlinien für Kontrollen bei 47, XXY

Tarani et al. (2016), Begleitung von Kindern und Erwachsenen mit Klinefelter-Syndrom, Vorschlag von Richtlinien, S. 79 im Programmbuch des 2. Klinefelter-Workshops in Münster 2016.

Übersetzung:

Die Ärzte sollten alle Probleme berücksichtigen, mit denen Kinder und Erwachsene mit Klinefelter-Syndrom konfrontiert sein könnten. Genetiker und Endokrinologen sollten in die Behandlung der Patienten von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter einbezogen werden. Obwohl keine überzeugende Behandlung möglich ist, können zahlreiche Bewältigungsmöglichkeiten genutzt werden. Nachdem jeder Lebensabschnitt verschieden ist, sind besondere klinische und biochemische Bewältigungsstrategien angezeigt. Die Ärzte sollten auf Wachstumskenngrößen, Hodenvolumen, Penislänge und Pubertätsstadien während jeder klinischen Kontrolle achten.

Unmittelbar nach der Geburt:

Genetische Einschätzung, Bluttests für allgemeine und hormonelle Auswertungen, endokrinologische Beratung und erste Ultraschalluntersuchung der Hoden

Frühe Kindheit (1-6 Jahre):

Falls ein oder beide Hoden fehlen sowie bei hormonellen oder Hodenerkrankungen, sollten Ultraschalluntersuchungen fortgesetzt werden. Bei fehlenden Hoden ist eine chirurgische Einschätzung angezeigt. Im Alter von 3 Jahren kann die Notwendigkeit einer Sprachtherapie sowie Knochenalter* und eine neuropsychiatrische Einschätzung eingeholt werden.

* bei altersgerechter Entwicklung entspricht das Knochenalter dem chronologischen Alter, bei Hochwuchs weicht es ab.

Weitere Kindheit (6-10 Jahre):

Gleicher Ansatz, ausgenommen chirurgische und sprachtherapeutische Beurteilung

Vor und während der Pubertät (10-14 Jahre):

Untersuchungen der Schilddrüse und Brust mithilfe von Ultraschalltomographie und color-Doppler (spezielle Ultraschallmethode für die Blutgefäße), letzteres dann, wenn eine vergrößerte Brustdrüsenentwicklung (Gynäkomastie) vermutet wird.

Knochendichtemessung (DXA) alle 2-3 Jahren sowie zahnärztliche Kontrollen. Im mittleren Pubertätsstadium (entspricht „G3-G4“, Erklärung hier) sollte die Entnahme von Samen in Betracht gezogen werden. Ab dem 14. Lebensjahr sind Endokrinologen für die klinische Behandlung von erwachsenen Klinefeltern verantwortlich.

14-25 Jahre:

jährliche Blut- und Ultraschalluntersuchungen, Knochendichtemessung alle zwei Jahre

25-50 Jahre:

vollständige kardiologische Untersuchungen (EKG, Ultraschall-Herzuntersuchungen und Ultraschall der Hauptschlagader) sowie Kontrolle der Prostatafunktion.

Über 40 Jahre:

jährliche Ultraschalluntersuchung der Prostata bei Männern mit Testosteronersatztherapie. Andrologen und/oder psychiatrische Einschätzung für alle erwachsenen Klinefelter. Ultraschalltomographie der Brust alle 2 Jahre, Knochendichtemessung alle 18 Monate

Über 50 Jahre:

Zusätzlich zu den vorangegangenen Maßnahmen Ultraschall des Unterleibs.

*

Unabhängig vom Alter der Diagnose ist psychologische Unterstützung wärmestens empfohlen, um die erhaltenen Informationen besser verarbeiten zu können. Psychologische Unterstützung wird sowohl dem Patienten als auch den Familienmitgliedern nahegelegt. Die Mitteilung der Diagnose sollte entsprechend der Persönlichkeit des Patienten und des Familienhintergrunds erfolgen und sollte vor dem 18. Lebensjahr passieren.

Ergänzung von mir:

Wie teilt man seinem Kind die Diagnose mit – übersetzter Leitfaden

Vorbereitung auf die Schulzeit für Eltern und Lehrer – übersetzter Leitfaden

Schlusskommentar:

Das klingt alles sehr umfangreich, ich wünschte, es würde auch nur ein Bruchteil davon umgesetzt. Was hier übrigens fehlt, aber evtl. in Kombination mit Knochendichtemessung gesehen werden kann, ist der Bedarf an Vitamin-D in Kombination mit Testosteronersatztherapie. Was generell fehlt, sind all jene psychische Evaluierungen, die das Verhalten, den Lernerfolg und kommunikative Schwierigkeiten betreffen, also auch auf sensorische und motorische Wahrnehmungsstörungen eingehen.

 

Verringerte Knochendichte bei XXY schon vor der Pubertät

KS children and adolescents exhibited impaired bone mineral status and metabolism with higher PTH levels and a significant reduction of 25-OH-D and bone formation markers. Interestingly, this impairment was already evident in prepubertal KS patients.

Quelle: Stagi et al. (2016)

Kinder und Jugendliche mit Klinefelter-Syndrom weisen schon vor der Pubertät eine verringerte Knochendichte, deutlichen Vitamin-D-Mangel und einen Stoffwechsel mit höheren PTH-Werten (parathyroid hormone, auf Deutsch Parathormon genannt) auf. Das Parathormon erhöht die Calcium-Konzentration im Blutplasma, erhöhte PTH-Werte deuten auf eine Verminderung der Calcium-Konzentration hin.

Gemäß den Autoren (siehe Abschnitt Diskussion) reicht daher eine Substitution ausschließlich mit Testosteron nicht aus, um die Knochendichte zu erhöhen. Mit verringerter Knochendichte ist das Risiko langfristig erhöht an Osteopenie bzw. Osteoporose zu erkranken.

Leider besteht bei den zuständigen Ärzten immer noch ein hoher Aufklärungsbedarf, dass es mit Testosteronzugabe alleine nicht getan ist, und Kontrollen bereits viel früher begonnen werden sollten. Falls es was nützt, kann man seinen zuständigen Arzt ja auf den verlinkten Artikel hinweisen.

In der Radiosendung des Österreichischen Rundfunks Ö1, Dimensionen – Welt der Wissenschaft, 25.7.16, 19.05, wurde der Nutzen von Vitamin D thematisiert. Vitamin D kommt großteils von der Sonneneinstrahlung auf die Haut (vom Körper synthetisiert) und nur in wenigen Lebensmitteln in ausreichender Menge vor (Lebertran z.b.). Es spielt auch für Nerven, Immunsystem eine Rolle und fördert mitunter den Schutz vor Diabetes.

Neue Vereinsbroschüre der DKSV: Kritik

Im nachfolgenden Beitrag eine persönliche Kritik an der siebten Auflage der Klinefelter-Syndrom-Broschüre der deutschen Klinefelter-Vereinigung, die Seitenzahlangaben orientieren sich an den Seitenzahlen auf dem Dokument selbst (und nicht im PDF-Viewer).

Mein Resumee:

Die Hinweise auf Nachteilsausgleiche, Schulbegleitung und unterstützende Maßnahmen im Unterricht begrüße ich ausdrücklich. Hier sollte noch mehr darüber aufgeklärt werden, da offenbar nur wenige KS-Träger Nachteilsausgleiche in Anspruch nehmen.

Erwartungsgemäß enttäuscht bin ich darüber, dass man die Chance versäumt hat, Alternativen zur Testosteronbehandlung anzugeben, insbesondere, wenn Betroffene nicht vermännlicht werden wollen bzw. ein undeutiges Geschlecht zur Vorsicht anmahnt. Intersexuelle und Transgender werden nicht erwähnt, aus Facebookgruppen und wenigen Studien sind mir aber doch einige Betroffene bekannt, die z.B. eine Östrogentherapie machen oder generell eine Hormonbehandlung ablehnen. Auch fehlt der Hinweis auf das AIS (Androgen Insensitivity Syndrom), wo eine Testosteronbehandlung aufgrund Resistenz gegen die Wirkung des Hormons nicht anschlägt. Auch, wenn die aufgezählten Abweichungen von der sexuellen „Norm“ eine Minderheit darstellen, sollte ein Selbsthilfeverein dieser Minderheit eine Plattform bieten.

Ebenfalls meinen Erwartungen entspricht das völlige Fehlen, ADHS- und Autismus-Symptomatik anzusprechen. Sofern man die Symptome richtig einordnet und z.B. Nachteilsausgleiche auch mit einer Klinefelter-Diagnose gewährt werden, mögen weitere Diagnosen nicht notwendig sein. Jedoch kann es manchmal auch eine Erleichterung sein, wenn Symptome eine Diagnose erhalten, über die wesentlich mehr bekannt ist als über Klinefelter.

Zuletzt möchte ich anmerken, dass man stigmatisierende Krankheitsbilder oder Phänotypen wie Autismus, ADHS und Intersexualität nicht entstigmatisiert, indem man nicht darüber sprechen oder schreiben darf, oder gar verweigert, an einer Forschungsstudie teilzunehmen, weil der Oberbegriff „Störung der Geschlechtsentwicklung“ lautet. Aufklärung ist das Zauberwort. Vorurteile beseitigen, zeigen, dass das Leben lebenswert ist, egal, mit welchen Geschlechtsteilen oder neurologischem Phänotyp man auf die Welt kommt. Das Wohlergehen des Betroffenen steht an erster Stelle, danach kommen die Angehörigen! Weiterlesen

Übersetzung: Genderdiversität vor Behandlung von KS-Patienten berücksichtigen

Auf der Website der Britischen Klinefelter-Vereinigung ksa-uk.net ist seit kurzem eine „Einverständniserklärung“ zu lesen, die Betroffene und Angehörige über Genderdiversität bei 47,XXY aufklärt. Dies ist äußerst wichtig zu berücksichtigen, ehe mit einer Hormonbehandlung oder der Entfernung von Brustgewebe (Gynäkomastie) begonnen wird. Im deutschsprachigen Raum existieren darüber bisher nahezu keine Informationen – jedenfalls nicht auf den Seiten der bestehenden Vereine und Selbsthilfegruppen. Ich habe den Text im Folgenden übersetzt:  Weiterlesen

Das interdisziplinäre Modell von Tartaglia et al. (2015)

Wie eine interdisziplinäre Herangehensweise am besten aussehen könnte, ist in Tartaglias 2015 erschienenen Paper dokumentiert. Ich habe die amerikanischen Texte ins Deutsche Übersetzt:

tartaglia2015

(Zur Vergrößerung bitte Anklicken)

Hier wird deutlich, dass Endokrinologie und Testosterontherapie nur einen kleinen Teil einer ordentlichen Behandlung und Unterstützung bei der Diagnose XXY bzw. Klinefelter-Syndrom ausmachen.

Tartaglia erklärte gegenüber AXYS (Association for X- and Y-Syndromes) außerdem, welche Rolle das bzw. die überzähligen X-Chromosomen spielen:

Bei Frauen ist das zweite X-Chromosom typischerweise inaktiv, bis auf die Barr-Körperchen. Die X-Inaktivierung kann bei Männern mit zweitem X-Chromosom jedoch über drei Wege ablaufen:

  1. Die beiden X-Chromosomen könnten ihre Botschaften verdoppeln – die Botschaft damit verstärken (zu viel)
  2. Die beiden X-Chromosomen könnten widersprüche Botschaften senden – eines sagt “ja” und das andere “nein” (gemischte Botschaft)
  3. Beide X-Chromosomen könnten stumm bleiben, wenn eines von beiden senden sollte (ungenügend)

Das könnte die große individuelle Vielfalt im Phänotyp bei Klinefelter-Syndrom erklären, wobei unterschiedliche Hormonstoffwechsel und Androgeninsensitivität hinzukommen können.

Wieder andere haben zusätzliche Begleiterscheinungen mit zusätzlichen Symptomen. Doch, was sich nicht zwingend sagen lässt, und das geht aus dem Artikel von Host et al. (2014) hervor: Der Testosteronmangel alleine verursacht nicht Osteoporose und Diabetes, ebenso wenig kognitive Einschränkungen, da spielt auch das zusätzliche X-Chromosom eine Rolle.

Deutsche Wissenschaftler betreiben nach den bisher erschienenen Fachartikeln vielfach eher hormonelle Ursachenforschung mit entsprechend zentrierter Behandlung, während die Dänen, Niederländer, Schweden und Amerikaner stärker auf die Genetik und Neuropsychologie schauen. In Summe ist natürlich alles wichtig.

Beeinträchtigte Lebensqualität von Buben mit Klinefelter-Syndrom

Ziele:

Zusammenhänge zwischen Wohlbefinden, körperlichem Erscheinungsbild und Geschlechtshormone in einer Gruppe von Jugendlichen mit Klinefelter-Syndrom (KS) charakterisieren. Wir stellten die Hypothese auf, dass körperliche Eigenschaften (Phänotyp) von KS mit nachteiliger seelischer Gesundheit verbunden sind, und dass sich Testosteronwerte ebenfalls negativ darauf auswirken.

Studiendesign:

43 Buben mit KS (8-18 Jahre) nahmen an einer Querschnittsstudie teil. Die Teilnahme wurden körperlich untersucht, ihre Hormone analysiert und ihre psychosoziale Gesundheit mit Hilfe von Fragebögen ermittelt.

Ergebnisse:

Buben in der Pubertät zeigten mehr KS-Eigenschaften als vor der Pubertät.

Buben, die vor der Geburt diagnostiziert wurden, zeigten einen milderen Phänotyp gegenüber den nach der Geburt diagnostizierten.

Die Gonadotropine (Follikel-stimulierendes Hormon, FSH, und Luteinisierendes Hormon, LH) waren bei 45 % ohne Testosteronmangel erhöht.

Bei 67 % lag eine beeinträchtigte Lebensqualität vor:

  • 38 % zeigten ein niedriges Selbstwertgefühl
  • 26 % konnten sich selbst schlecht einschätzen
  • 16 % zeigten ein erhöhtes Depressionsrisiko

Hier gab es keine Unterschiede vor und nach der Pubertät.

22 % der Unterschiede ließen sich durch den Phänotyp erklären. Testosteronwerte zeigten keinen Zusammenhang mit der psychosozialen Gesundheit.

Schlussfolgerungen:

Je nach Ausprägung des Phänotyps weisen Buben mit Klinefelter-Syndrom ein erhöhtes Risiko für eine beeinträchtigte Lebensqualität auf. Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass Testostonwerte die psychosoziale Gesundheit beeinflussen.

Quelle: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26205184

Testosterontherapie und dennoch fruchtbar bleiben?

Aromatase-Inhibitoren werden in XXY-Zentren als Alternative bzw. Ergänzung zur Testosterontherapie verwendet, um einen Kinderwunsch aufrechtzuerhalten. Die Hypothese dabei ist:

  • Die Spermienproduktion ist auf das Verlangen nach Testosteronproduktion durch die Hoden angewiesen.
  • Das Verlangen stammt von dem bekannten Feedbackloop, der mit den Gonadotropinen LH und FSH verbunden ist.
  • Von außen zugeführtes Testosteron kann das Verlangen des Körpers zufriedenstellen.
  • Einmal zufriedengestellt stoppt der Körper die Testosteronproduktion durch die Hoden und damit auch die Spermienproduktion.
  • Daher ist die Zufuhr von Testosteron von außen nicht geeignet, um die Fruchtbarkeit zu bewahren. Die Technik der TESE (Spermienextraktion aus dem Hoden) schlägt dann wahrscheinlich fehl, weil keine lebensfähigen Spermien mehr gefunden werden.

Verringerte Mengen an Testosteronzufuhr können die Fruchtbarkeit bewahren, weil das Bedürfnis des Körpers nicht zufriedengestellt wird. Zusätzliche oder alternative Aromatase-Inhibitoren können den Körper dazu bringen, die Umwandlung von Testosteron in Östradiol zu verändern. Damit kann die therapeutische Dosis weiter verringert werden und dennoch die gewünschten positiven Auswirkungen der Hormontherapie vollbringen. Aromatase-Inhibitoren werden nur vorübergehend verwendet, bis die Vorgänge zur Unterstützung der Fruchtbarkeit abgeschlossen sind. Danach würde der Patient zur konventionellen Testosterontherapie übergehen.

Das Medikament wird „off-label“ geführt und hat sich als sicher und effektiv herausgestellt (wie von Dr. Paduch und Dr. Schlegel in der Praxis eingesetzt), dennoch ist es umstritten.

„Off-label“-Gebrauch vieler pharmazeutischer Produkte ist nicht ungewöhnlich und normalerweise ethisch vertretbar. Off-label bedeutet generell, dass das Pharmaunternehmen das Medikament nicht für den Off-Label-Zweck zertifiziert hat, da diese Zertifikationen oft viel zu teuer sind und bei geringem Kundenkreis eine solche Investition nicht gerechtfertigt ist.

Bei Aromatase-Inhibitoren handelt es sich nicht um ein waghalsiges Experiment, sondern es ist an der Cornell University gut erforscht worden. In den USA ist die „Unterstützte Fruchtbarkeit“ extrem teuer für XXY-Männer. Für den ersten Versuch nannten Dr. Schlegel und Dr. Paduch Kosten zwischen 40 000 und 6000 Dollar, die nicht von der Versicherung übernommen werden, weshalb diese Behandlung für die meisten XXY-Männer und deren Familien nicht erschwinglich ist.

Bisher existieren noch keine kontrollierten Studien über die Wirksamkeit, auch wenn moderate Erfolge verzeichnet wurden. Allerdings liegt das zum Teil auch an der sehr geringen Teilnehmerzahl aufgrund der horrenden Kosten.

Quelle: James Moore, AXYS – Association for X and Y chromosome Syndroms; weiterführende Informationen auf  http://www.genetic.org/