Das zweite X-Chromosom

Das zusätzliche X-Chromosom ist ein gemeinsames Merkmal aller Menschen mit 47,XXY.

SRY, X-Inaktivierung und Barr-Körperchen

Genetisch gesehen bestimmt das vorhandene Y-Chromosom das männliche Geschlecht. Es enthält eine Region namens SRY (sex determining region), welches die molekularen Signale verschlüsselt, die die Entwicklung der männlichen Keimdrüsen und nachfolgender Testosteronproduktion einleitet, sowie die Entwicklung der innen- und außenliegenden Genitalien. Nachdem sie ein Y-Chromosom besitzen, sind Individuen mit Klinefelter-Syndrom im Genotyp eindeutig männlich. Aber phänotypisch sind die klassischen Erscheinungsformen des männlichen Geschlechts beim Klinefelter-Syndrom verschoben, sie wurden offenbar durch das zusätzliche X-Chromosom aus dem Gleichgewicht gebracht.

Die Rolle des X-Chromosoms ist kompliziert: Bei normalen Zellen, die mehr als ein X-Chromosom enthalten (wie bei normalen weiblichen XX-Zellen) ist ein X-Chromosom immer inaktiv. Die X-Inaktivierung geschieht schon frühzeitig im Embyrostadium und hinterlässt nur ein funktionierendes X in jeder Körperzelle. Das verbleibende, inaktivierte X-Chromosom wird Barr-Körperchen genannt. Es trägt weder zur Funktion dieser Zelle noch des Menschen bei.

Lange Zeit hat man angenommen, dass die X-Inaktivierung auch bei 47,XXY stattfindet, das X-Chromosom also stummgeschaltet wird und für den Phänotyp des XXY keine weitere Rolle spielt.

Jedoch ist bei den Barr-Körperchen der XX-Frauen bekannt, dass die X-Inaktivierung unvollständig ist. Eine kleine Zahl der Gene bleibt funktional und verursacht bei bei XXY-Männer die weiblichen, sekundären Geschlechtsmerkmale sowie die Unfruchtbarkeit.

Höhere Gendichte bei Frauen, Gendosierung und Xist 

Auf einem X-Chromosom sind über 1000 Gene enthalten, rund 70 % der Gene, die das Sozialverhalten steuern, sitzen auf dem X-Chromosom. Jede Kopie eines X-Chromosoms enthält Genversionen, die nicht auf dem Partner-Chromosom enthalten sind. Deshalb besitzen Frauen eine höhere Gendichte als XY-Männer. Forscher haben eine Reihe von Molekülen identifiziert, die Stilllegung des Chromosoms einleiten. Der Anführer dieser Molekülgruppe ist Xist. Xist-Moleküle hüllen das betreffende X-Chromosom ein wie ein Bienenschwarm.

Männer müssen mitunter mehr Proteine von ihrem X-Chromosom ausgehend produzieren, weil sie nur eines besitzen. Für Frauen wäre das ein Dilemma, sie würden sich überdosieren, daher wird ein X-Chromosom stillgelegt. Dafür können sie defekte Gene leichter durch die gesunde Kopie des zweiten X kompensieren, während Männer viel anfälliger für Defekte auf dem X-Chromosom sind, z.B. Farbenblindheit. Aber das X-Chromosom birgt auch Risiken bei Frauen. Wenn eine Zelle damit aufhört, Xist herzustellen, wacht das inaktivierte X-Chromosom auf. Die zusätzlich produzierten Proteine können zu unkontrolliertem Zellwachstum und damit zu Krebs führen.

Verdopplung, gemischte Botschaft und Defizit bei X-Inaktivierung

Dr. Nicole Tartaglia von der eXtraordinarY Kids Clinic in Denver erläutert drei potentielle Sichtweisen zur X-Inaktivierung:

  1. Die beiden X-Chromosomen könnten ihre Botschaften verdoppeln – die Botschaft damit verstärken (zu viel)
  2. Die beiden X-Chromosomen könnten widersprüche Botschaften senden – eines sagt “ja” und das andere “nein” (gemischte Botschaft)
  3. Beide X-Chromosomen könnten stumm bleiben, wenn eines von beiden senden sollte (ungenügend)

Copy Number Variations (CNVs) 

Definition für Copy Number Variations:

CNVs sind Verdopplungen, Löschungen oder Neureihungen von Abschnitten der DNA. Diese Variationen, die sich sowohl in der Länge als auch Position unterscheiden, können die Genfunktion unterbrechen. Manche werden vererbt, andere entstehen spontan (“de novo”). Jedes Kind zeigt unterschiedliche Störungen in unterschiedlichen Genen. Man weiß jedoch immer noch nicht, ob eine Mutation ein spezifisches Verhalten hervorruft, oder ob ein spezifisches Verhalten eine Vielzahl von Mutationen benötigt. Zunehmend setzt sich jedoch die ”multiple hit”-Hypothese durch, d.h. mehrere Mutationen müssen aufeinandertreffen. Die Gehirnentwicklung reagiert offenbar äußerst sensibel auf ein Ungleichgewicht bei der Gendosierung (Anzahl der Kopien eines Gens in einer Zelle).

Eine Studie von Rocca et al. (2016) hat erstmals den Einfluss der CNVs auf dem X-Chromosom auf den Phänotyp von XXY untersucht. Die Erkenntnisse sind faszinierend:

CNVs auf dem X-Chromosom kommen nicht nur häufiger vor als bei XX/XY-Individuen, auch ihre Zahl ist rund 3x höher. Verdopplungen geschehen wesentlich häufiger als bei Männern, nur die der Frauen ist geringfügig darunter (83 vs. 94 %).

Die Hälfte der CNVs fällt auf Genregionen, die meisten davon sind von der X-Inaktivierung ausgenommen, d.h. betreffen aktive Gene des Barr-Körperchens.

Aktive Gene des Barr-Körperchens mit verbleibender Genfunktion

SHOX
Bisher nachgewesen als einflussreich auf den Phänotyp von XXY wurde das Gen SHOX (short statur homeobox gene), das sich auf der pseudoautosomalen Region 1 (PAR1) auf Xp befindet. SHOX steuert die Ausbildung der Gliedmaßen und Knochenveränderung. Mutationen oder das komplette Fehlen (Haploinsuffizienz) durch Wegfall des X-Chromosoms wie beim Turner-Syndrom (45,X) verursachen Kleinwuchs.
Bei XXY liegt hingegen eine Überdosierung vor (drei Kopien) und damit ein leicht gesteigertes Wachstum bis hin zu Hochwuchs.

Der Artikel von Rocca et al. (2016) nennt neben anderen drei weitere potentiell einflussreiche duplizierte Gene:

CSF2RA (OMIM*306250) befindet sich in PAR1 auf X- und Y-Chromosom und spielt eine Rolle bei Insulinresistenz, Hüftumfang, aber auch Schlaganfällen, was eventuell mit den Eigenschaften bei der Blutgefäßentwicklung zusammenhängen könnte. Klinefelter-Patienten besitzen ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Metabolisches Syndrom.

SLC25A6 (OMIM*300151) könnte eine Rolle bei Herzrhythmusstörungen bei Klinefelter spielen (bisher erst eine Studie von 2004)

PCDH11x (OMIM*300246) spielt mitunter eine Rolle bei der Entwicklung des zentralen Nervensystems und beeinflusst die Axialbildung und Größe des Kortex. XXY-Personen mit drei oder mehr Kopien dieses Gens könnten eine ungewöhnlich asymmetrische Hemisphäre entwickeln, was sich auf verbales Lernen und Sprache auswirkt.

Tüttelmann und Gromoll (2010) schreiben:

Die Untersuchung der Genexpression auf dem X-Chromosomen hat ergeben, dass rund 30 % der Gene auf Xp (PAR1), aber weniger als 3 % der Gene auf Xq (Par2) der Inaktivierung entkommen. Der Klinefelter-Phänotyp zeigt sich daher entweder durch zwei aktive Kopien der Gene auf dem X-Chromosom oder durch drei aktive Kopien der XY-homologen Gene (Gendosierungseffekt).

Weitere genetische Einflüsse:

CAG REPEAT Anzahl im Androgen-Rezeptor (das AR-GEN liegt auf dem X-Chromosom) scheint mit manchen phänotypischen Eigenheiten zusammenzuhängen, z.B. Körpergröße und Hämatokrit-Wert (Anzahl der roten Blutkörperchen im Blut).

Herkunft des X-Chromosoms vom Vater oder Mutter … widersprüchliche Ergebnisse bisher.

Ebenso ist die Rolle der Länge des Androgenrezeptors (CAG repeat length) und verschobene X-Inaktivierung (skewed X-Inactivation) unklar. Letztere wurde zwar in einer Studie von Litsuka et al. (2001) bei 31 % der untersuchten KSler gefunden, spielt aber laut Skakkebaek et al. (2014) keine Rolle für den psychosozialen Phänotyp.

Schlussfolgerung:

Genetik ist etwas für Genetiker, als Laie kann man sich nur die Finger verbrennen, wenn man aus dem Fachchinesisch versucht, Interpretationen zu erstellen. Ich habe obige Ergebnisse daher überwiegend aus Fachartikeln übersetzt und zusammengefasst.

Mein laienhaftes Fazit: Das überzählige X-Chromosom  ist nicht komplett stummgeschaltet, sondern sendet weiterhin Botschaften, nach neueren Studien sogar viele doppelt. Je nach dem, welche Gene verdoppelt wurden (Gendosierungseffekt), sind bestimmte physische und psychische Risiken erhöht.

Letzlich definiere ich mich aber nicht über diese Defizite, sonst sehe mich als vollwertiger Mensch. Daher lehne ich für mich auch die pathologische Bezeichnung Klinefelter ab, ich bin ein XXY.

Literatur:

Mehr zu SHOX und Genregionen

http://www.science20.com/chrissy039s_column/blog/mystery_extra_x_klinefelter_syndrome_and_its_missing_links

http://www.genetic.org/Knowledge/Library/ArticleView/smid/447/ArticleID/95.aspx

Grandin T., The Autistic Brain (Chapter 3, Sequencing the Autistic Brain, p. 50-68)

Host C. et al, The role of hypogonadism in Klinefelter Syndrome, Asian J Androl. Mar-Apr 2014; 16(2): 185–191.

Litsuka et al., Evidence of Skewed X-chromosome Inactivation in 47,XXY and 48,XXYY Klinefelter Patients. American Journal of Medical Genetics 98.1 (2001): 25-31.

Rocca M.S. et al, The Klinefelter syndrome is associated with high recurrence of copy number variations on the X chromosome with a potential role in the clinical phenotype, Andrology, 2016, 1-7

Skakkebaek A. et al., Neuroanatomical correlates of Klinefelter syndrome studied in relation to the neuropsychological profile, NeuroImage: Clinical., 4 (2014) 1-9

Tüttelmann and Gromoll, Novel genetic aspects of Klinefelter syndrome, Mol.Hum.Reprod.,2010, 16(6), 386-395

Das interdisziplinäre Modell von Tartaglia et al. (2015)

Wie eine interdisziplinäre Herangehensweise am besten aussehen könnte, ist in Tartaglias 2015 erschienenen Paper dokumentiert. Ich habe die amerikanischen Texte ins Deutsche Übersetzt:

tartaglia2015

(Zur Vergrößerung bitte Anklicken)

Hier wird deutlich, dass Endokrinologie und Testosterontherapie nur einen kleinen Teil einer ordentlichen Behandlung und Unterstützung bei der Diagnose XXY bzw. Klinefelter-Syndrom ausmachen.

Tartaglia erklärte gegenüber AXYS (Association for X- and Y-Syndromes) außerdem, welche Rolle das bzw. die überzähligen X-Chromosomen spielen:

Bei Frauen ist das zweite X-Chromosom typischerweise inaktiv, bis auf die Barr-Körperchen. Die X-Inaktivierung kann bei Männern mit zweitem X-Chromosom jedoch über drei Wege ablaufen:

  1. Die beiden X-Chromosomen könnten ihre Botschaften verdoppeln – die Botschaft damit verstärken (zu viel)
  2. Die beiden X-Chromosomen könnten widersprüche Botschaften senden – eines sagt “ja” und das andere “nein” (gemischte Botschaft)
  3. Beide X-Chromosomen könnten stumm bleiben, wenn eines von beiden senden sollte (ungenügend)

Das könnte die große individuelle Vielfalt im Phänotyp bei Klinefelter-Syndrom erklären, wobei unterschiedliche Hormonstoffwechsel und Androgeninsensitivität hinzukommen können.

Wieder andere haben zusätzliche Begleiterscheinungen mit zusätzlichen Symptomen. Doch, was sich nicht zwingend sagen lässt, und das geht aus dem Artikel von Host et al. (2014) hervor: Der Testosteronmangel alleine verursacht nicht Osteoporose und Diabetes, ebenso wenig kognitive Einschränkungen, da spielt auch das zusätzliche X-Chromosom eine Rolle.

Deutsche Wissenschaftler betreiben nach den bisher erschienenen Fachartikeln vielfach eher hormonelle Ursachenforschung mit entsprechend zentrierter Behandlung, während die Dänen, Niederländer, Schweden und Amerikaner stärker auf die Genetik und Neuropsychologie schauen. In Summe ist natürlich alles wichtig.

Der schmale Grat zwischen Bittsteller und Selbstbewusstsein

Je mehr man sich an die Öffentlichkeit wendet, um über Autismus oder das Klinefelter-Syndrom aufzuklären, desto häufiger werden kritische Stimmen, die den Verlust von Unterstützung oder Förderung befürchten. Vom Klinefelter-Verein heißt es beispielsweise, dass man die hohen Abtreibungsraten verhindern will, die durch Worst-Case-Szenarien entstehen. Aber wer denkt an die lebenden Betroffenen, wenn man so tut als sei eh alles super und mild und heilbar?

Aufklärungsarbeit ist ein schmaler Grat. Sowohl bei Menschen mit zusätzlichem X (oder Y-) Chromosom als auch bei Autismus handelt es sich um ein breites Spektrum. Oder noch allgemeiner gesagt: alle Menschen sind verschieden.

Über Klinefelter aufklären: Nicht alles so super wie dargestellt?

Wenn es um das Klinefelter-Syndrom geht, stellt sich die Situation gegenwärtig so da, dass allgemein sehr, sehr wenig über Langzeitauswirkungen von Testosteronmangel bekannt ist. Die meisten Studien beziehen sich auf Testosteronmangel bei Menschen mit normaler Anzahl an Chromosomen. Generell herrscht ein Mangel an groß angelegten Studien und die Dunkelziffer ist enorm. Was ich auf meinem Blog mache, gefällt wahrscheinlich nicht jedem, weil ich Klinefelter in Verbindung mit (weiteren) stigmatisierten Begleiterscheinungen bringe, die oft mangels tiefgründigerem Wissen Angst machen. Ebenso zweifle ich daran, dass die Testosterontherapie das Allheilmittel für alle Auswirkungen des Klinefelter-Syndroms ist. Das wird die Ängste von Müttern, die mittels pränatalen Gentest ein Kind mit zusätzlichem X-Chromosom zur Welt bringen, wahrscheinlich nicht schmälern. Was ich aber tun kann, ist ihnen die Angst vor den Begleiterscheinungen nehmen, indem ich darüber aufkläre. Und beim Thema Kinderlosigkeit wird weiter geforscht und es besteht Hoffnung, dass in ein paar Generationen mehr Klinefelter-Männer als früher Vater werden können als man derzeit vermutet. Vererbt werden kann das zusätzliche X-Chromosom zudem nicht. Ich beschreite hier den Grat zwischen „Tabuthemen thematisieren“ und „Betroffenen aufzeigen, dass sie nicht alleine sind“, denn wenn man einem Betroffenen abspricht, eine andere Wahrnehmung (oder Geschlechteridentität) zu haben, führt das langfristig in die Depression.

Über Autismus aufklären: Mehr super als dargestellt?

Während sich Menschen mit zusätzlichem X-Chromosom bei den Selbsthilfevereinen nicht immer verstanden fühlen, weil sie bestimmte Tabuthemen nicht ansprechen dürfen, ist es bei Menschen im autistischen Spektrum umgekehrt. Hier stehen vor allem jene im Kreuzfeuer der Kritik, die öffentlich von sich sagen, dass sie glücklich sind und ihren Autismus nicht missen wollen.

Die nachfolgende Argumentationsschiene der Kritik ist immer dieselbe. Nach so einem Bericht würde man am nächsten Tag angesprochen (vorausgesetzt, man hat sich geoutet), warum man etwas nicht könne, wenn es doch A auch kann. Und überhaupt, wenn alles so super sei, wozu benötige man dann extra Rücksicht oder Unterstützung?

Strenggenommen liegt hier der Fehler aber weniger beim Übermittler der Botschaft „Ich bin glücklich“ als beim Empfänger: „Alle Autisten sind glücklich.“ Er verallgemeinert, was nicht verallgemeinert werden darf. Er macht das Spektrum zu einer einheitlichen Masse. Er vernichtet die Individualität durch seine Interpretation. Statt den glücklichen Autisten dafür verantwortlich zu machen, dass er mit seinem Glück für alle zu sprechen scheint, sollte der Kritiker dem Empfänger lieber verdeutlichen, dass Verallgemeinerungen immer Bullshit sind, dass Autisten einzigartig sind. Das kann der Übermittler zwar oft betonen, aber der Empfänger wird es erst glauben, wenn er mehrere verschiedene Autisten kennengelernt hat.

Deswegen ist es so wichtig, dass sich mehr Autisten in die Öffentlichkeit trauen. Jeder hat unterschiedliche Lebensgeschichten, ein anderes Umfeld, das beeinflusst hat, wie sehr Defizite oder Stärken von Autismus hervortreten. Ich bin davon überzeugt, dass bei einer Vielzahl von Lebensgeschichten deutlich werden würde, dass die Gesellschaft, mangelnde Barrierefreiheit und das soziale Umfeld einen stärkeren Einfluss als der Autismus selbst haben. Es ist z.B. eine Binsenweisheit, dass Menschen mit frühzeitiger Diagnose, Therapie und Förderung später bessere Chancen auf ein lebenswertes Leben haben. Der Autismus verschwindet davon nicht, aber der unterstützende Umgang fördert die freiere Entfaltung.

Verschweigen, dass es auch schwerstbeeinträchtigte (samt Begleiterkrankungen) Autisten gibt, sollte man freilich nicht, wobei auch da neuere Studien zeigen, dass etwa nonverbale Autisten intelligenter sind als angenommen. Vor allem sollte man nicht im Beisein nonverbaler Autisten über sie reden und so tun als würden sie nichts mitbekommen.

Muss man behindert sein, um Unterstützung einzufordern?

Die Gesetzeslage stellt klar: Nur mit Diagnosen erhält man spezielle Förderungen und Unterstützungsmaßnahmen von Mutter Staat. Diagnosen werden aufgrund von Defiziten gestellt, Stärken werden nicht diagnostiziert, sondern erkannt. Nach der Ansicht von Tony Attwood and Carol Gray sollte Autismus nicht diagnostiziert werden, sondern erkannt bzw. identifiziert. Sie anerkennen die Defizite, ignorieren dabei aber nicht die Stärken. Darf jemand mit Stärken Unterstützungsbedarf erhalten? Oder besser umgekehrt: Schließen sich Diagnose (= Behinderung) und positive Auswirkungen aus? Da gehen die Sichtweisen auseinander. Autismus wird als Entwicklungsstörung des Zentralnervensystems betrachtet, gemeinhin redet man von autism spectrum disorders bzw. vom Krankheitsbild Autismus. Die meisten Menschen denken bei Krankheit an Leiden. Jemand der krank ist, wird leiden. Dass das nicht immer stimmt und vor allem nicht ununterbrochen stimmt, sieht man bei Menschen, die durch eine Behinderung auf 24 Std.-Assistenz angewiesen sind und dabei Lebensmut ausstrahlen. Autismus ist allerdings keine Erkrankung, sondern im Kern eine andere Wahrnehmung, die Defizite und Stärken bedingt. In einer Satire über neurotypische Menschen hat man den Spieß umgedreht:

Nahezu alle neurotypische Individuen zeigen drei wesentliche Beeinträchtigungen:

  • die Unfähigkeit, unabhängig von einer sozialen Gruppe zu denken,
  • ausgeprägte Beeinträchtigungen beim logischen und kritischen Denken
  • sowie das Unvermögen Spezialinteressen zu entwickeln (abseits sozialer Aktivitäten).

Bloggerkollegin BlutigerLaie kommentiert dazu treffend:

„Eine bittere Satire. Weil sie klar macht, wie zufällig die Mehrheitsmeinung ist und weil sie das gleiche Unverständnis ausstrahlt, das einem sonst von NTs zuteil wird…“

Aus autistischer Perspektive seid also IHR die mit der anderen, gestörten Wahrnehmung, nicht wir.

Statt uns gegenseitig zu ignorieren, sollten wir aufeinander Rücksicht nehmen, und uns dort unterstützen, wo wir nicht zurechtkommen. Bis diese Utopie allerdings Wirklichkeit wird, müssen wir mit dem Diagnose-Stempel leben, der staatliche Unterstützung und Rücksichtnahme in Betrieben garantiert (bzw. garantieren soll. Neuerdings werden mehrfach bestätigte Diagnosen angezweifelt, um Geld zu sparen).

Förderbedarf lässt sich jedoch objektiv messen, und dafür ist zweitrangig, ob jemand von sich sagt, er sähe seinen Autismus positiv oder nicht. Gemessen werden individuelle Defizite und Bedarf an Nachteilsausgleich.

Ist die Diagnose Autismus oder Klinefelter-Syndrom ausreichend?

Nein! Eben weil es sich um ein Spektrum handelt, ist der Förderbedarf sehr unterschiedlich. Die einen können sehr gut lesen und schreiben, die anderen haben Legasthenie und Sprachschwierigkeiten. Die einen sind motorisch schlecht, die anderen gut. Der eine hat eine stark ausgeprägte Reizfilterschwäche, der andere reagiert nur auf Geräusche, dafür weniger auf Gerüche oder Lichtquellen. Weiteres Können hängt vom Selbstbewusstsein hat, von der Zahl positiver Erfahrungen, die stark damit zusammenhängen, wie das Umfeld reagiert hat. Die hohe Zahl an Depressionen und Angsterkrankungen (> 70 %) deutet darauf hin, dass das Umfeld in den meisten Fällen eher nicht so verständnisvoll reagiert.

Aber was wird nun therapiert bzw. speziell gefördert?

  • Schüler A kann sich nicht konzentrieren, wenn es laut ist. Er darf in einem separaten Raum die Prüfung schreiben.
  • Schüler B hat eine miese Handschrift und darf ein Tablet benutzen oder bekommt Schreibtraining.
  • Schüler C hat eine massive Reizfilterschwäche und kann das Haus kaum verlassen. Er erhält einen Begleithund.
  • Schüler D spricht nicht und bekommt unterstützte Kommunikation oder Sprachcomputer.
  • Schüler E hat massive Ängste vor bestimmten Situationen und erhält Angst/Konfrontationstherapie.
  • Schüler F hat eine schlechte Körperwahrnehmung und erhält Ergotherapie.
  • Schüler G hat massive Probleme mit der Selbstorganisation und wird nach dem TEACCH-Ansatz betreut, bzw. nach Therapieansätzen bei ADHS-Symptomatik.

Fasst man das alles unter der Umbrella Autismus (oder Klinefelter?) zusammen und jeder erhält dieselbe Therapie? Nein. Ich habe hier individuelle Schwierigkeiten aufgezählt, die bei jedem auftreten können, aber nicht müssen. Hier wird nicht der Autismus therapiert, sondern individuelle Defizite, die von der autistischen Wahrnehmung stammen können, aber nicht müssen. Depressionen sind ein weiteres, wichtiges Thema, denn mangels Selbstwertgefühl entstehen Ängste und eine Abwärtsspirale in die Isolation. Es hierbei auch wichtig zu wissen, dass sich Depressionen bei Autisten anders auswirken können als bei Nichtautisten, und Ratschläge wie „geh unter Leute“ kontraproduktiv sein können.

Wenn also jemand in der Öffentlichkeit stehend behauptet, er sei glücklich mit Autismus, dann sagt das rein gar nichts darüber aus, ob und welche individuellen Schwierigkeiten er hat. Er sagt damit lediglich aus, dass er sich von der Diagnose nicht seinen Lebensmut nehmen lässt und sehr wohl (Phasen der) Zufriedenheit und des Glücks erleben darf.

In Artikel Nr. 3 des deutschen Grundgesetzes ist festgelegt:

(3) … Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Wir dürfen sehr wohl die Einhaltung des Grundrechts einfordern statt auf Knien darum zu bitten. Wir dürfen selbstbewusst zeigen, dass wir ein selbstverständlicher Teil der Gesellschaft sind, und kein Mensch frei von Fehlern ist. Wir dürfen zeigen, dass wir mit unserem Andersein glücklich sein können, und trotzdem Rücksicht auf unsere individuellen Schwächen genommen werden kann. Es darf keine schwarz-weiß-Differenzierung in „entweder bist du behindert und kriegst die Unterstützung“ oder „du stellst dich als glücklich dar, dann brauchst Du auch keine Rücksichtnahme“ geben.

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PS: Auch wenn im Blog selbst viel über Autismus steht, darf ich darauf aufmerksam machen, dass ich in den anderen Menüseiten Definition, Behandlung, Ursache und FAQ viel über Klinefelter geschrieben habe. Weiters findet man zahlreiche Blogartikel mit Schwerpunkt Klinefelter in meinem Blogarchiv.

Klinefelter-Syndrom: Was an Aufklärung fehlt

Es scheint ein kulturelles bzw. nationales Problem damit zu geben, mit anderen Ländern zusammenzuarbeiten und Informationen auszutauschen. Die Holländer und Skandinavier haben seit jeher einen leichteren Zugang zur englischen Sprache als Länder weiter südlich. In den USA bedeutet selbst ein *seltenes* Syndrom wie Klinefelter signifikante Zahlen an Betroffenen, zudem wird hier viel mehr Geld in die Forschung gepumpt als hierzulande. Die Briten arbeiten mit den Amerikanern zusammen. Etwas aus dem Rahmen fallen die Italiener, die auch eine gute Infoseite aufweisen können.

Im deutschsprachigen Raum beschränken sich die Information auf das rein körperliche (Schweiz), mit wenigen Sätzen auch kurz auf die Psyche eingehend (Deutschland und Österreich). Wie wohl betont wird, dass es sehr variable Ausprägungen gibt, wird betont, dass viele Betroffene ein normales Leben führen – ungeachtet der hohen Dunkelziffer, die bedeuten kann, dass kein Hilfebedarf gegeben, keiner vorhanden oder unwissend über die genetische Ursache behandelt wird.

Unter einer Selbsthilfeorganisation stelle ich mir eine Gruppe von Betroffenen, Beratenden und Experten vor, die für alle da sind, vorwiegend aber nicht für die leichter Betroffenen, die sich selbst helfen können, sondern für jene, die es ohne Hilfe nicht mehr schaffen und vor allem nach Informationen suchen, und die speziell die Menschen abfangen, die sich an den Rand gedrängt fühlen. Aufgrund der hohen Dunkelziffer ist es reine Spekulation zu sagen, dass die Hilfesuchenden eine Minderheit sind. So oder so hat jeder ein Recht auf Auskunft, egal wie „stigmatisierend“ das für die restliche Gruppe sein mag. Es obliegt den Betroffenen selbst, darüber aufzuklären, es kann nicht angehen, dass die Stigmatisierten sich verstecken, unsichtbar bleiben und als „Einzelfälle, die nichts mit Klinefelter zu tun haben“, bewertet werden.

Wirklich umfassend und ganzheitlich, sowohl körperliche als auch psychische Auswirkungen, werden Informationen über Klinefelter derzeit bereitgestellt durch das Selbsthilfebuch von Virgina Cover (XXY, XXX und XYY), durch den Vortrag von Sophie van Rijn (siehe Blogeintrag; XXX und XXY), durch den Leitfaden für Eltern und Lehrer durch den britischen Selbsthilfeverein, sowie die oben erwähnten Websiten der ausländischen Organisationen (UK, Italien, Niederlande und USA). Soweit es meine Freizeit erlaubt, übersetze ich die Inhalte ins Deutsche.

Kompetente Fachärzte für Endokrinologie und Urologie

Es fehlt an Spezialisten, die sich mit dem Klinefelter-Syndrom auskennen und über die psychische Kompetente Bescheid wissen, und ggf. an einen Psychologen oder Psychiater weiterverweisen, um weitere Diagnosen abzuklären. Zudem sollten sie darüber Bescheid wissen, welche Werte kontrolliert werden müssen, wenn eine Testosterontherapie angewendet wird. Speziell, wenn Patienten Gel anwenden, besteht die Gefahr der Überdosierung. Zudem muss überwacht werden, ob die Testosterontherapie überhaupt anspringt, und vorher abgeklärt sein, ob der Patient mit der Vermännlichung einverstanden ist. In Aaarhus, Dänemark gibt es beispielsweise eine Klinik, wo bereits Erfahrung mit über 300 Betroffenen besteht, und man sich gerade der sensiblen Genderthematik bewusst ist.

Krankenkassen und Kostenübernahme

In Österreich besteht gegenwärtig die Regelung, dass erst bei Unterschreitung des Testosterongrenzwertes eine Therapie übernommen wird. Neue Studien schlagen jedoch davor, dass bereits bei erhöhten FSH/LH-Werten reagiert werden soll, selbst wenn die Testosteronwerte noch im normalen Bereich sind. Unterschiedliche Angaben gibt es auch dazu, ob auch die tägliche Gelanwendung oder nur die Injektionen bezahlt werden. Speziell in Österreich gibt es viel zu wenig Kassenplätze. Einen Kassenarzt oder -therapeut zu finden, der sich mit Klinefelter bzw. Asperger auskennt, ist bereits in der Großstadt schwierig, an Land wird die Betreuung vermutlich nichtexistent sein.

Genetische Beratung und Gynäkologen

Gegenwärtig beträgt die Abtreibungsrate in den meisten Ländern, wo Klinefelter vor der Geburt festgestellt wird, über 50, teils sogar über 70 %. In den Elternforen liest man teilweise Schauergeschichten über die Beratung, wenn der Worst-Case als Regelfall dargestellt wird. Auch für diagnostizierte Betroffene danach ist es schwierig, an umfassende Informationen zu kommen. Meine damalige humangenetische Beratung erläuterte ausschließlich körperliche Auswirkungen, bzw. ging es um das Thema Kinderwunsch. Ich wäre zu diesem Zeitpunkt froh gewesen, wenn ich überhaupt eine Beziehung gehabt hätte – vom Kinderkriegen waren meine Gedanken Lichtjahre entfernt. Das Thema ist sicherlich wichtig, aber nicht nur.

Selbsthilfevereine

Die diagnostizierenden Ärzte, Urologen bzw. die Genetiker verweisen üblicherweise weiter an die dt.-sprachigen Vereine. Ich war knapp zwei Jahre Mitglied, aber bis ich die vieles erklärende Zweitdiagnose Asperger erhielt, sollten insgesamt sieben Jahre vergehen. Die Klinefelter-Symptome schienen nicht auf mich zu passen, auch meine Eltern waren ratlos. In den Vereinszeitungen wurden ADHS und Autismus nie thematisiert, höchstens Lernschwierigkeiten, Schüchternheit und passives Verhalten. Dass Schüchternheit und Passivität (also das Nichteinstehen für seine Rechte und Wünsche) auch damit zusammenhängen können, dass es dem Betroffenen im verbalen Ausdruck fehlt, sollte hier auch erwähnt werden.

Was ist nicht verstehe: Kam bisher kein Verantwortlicher in den Vereinen auf den Gedanken, dass die kognitiven Fähigkeiten unterschiedlich stark beeinträchtigt sind? Habt ihr nicht mal gegooglet und seid auf Erfahrungsberichte gestoßen? Spricht von Euch niemand Englisch und ist auf die reiche Quelle von den USA & Großbritannien gestoßen? Genetische Veränderungen manchen nun mal nicht vor Landesgrenzen Halt, die Haltung „wir sind nun mal in Deutschland, und da wird auf Deutsch kommuniziert“ ist nicht mehr zeitgemäß und rückschrittlich (bzw. bringt Stillstand).

Der Fluch der späten Diagnose

Die Mehrheit der Klinefelter/XXY-Diagnosen wird erst im mittleren Lebensalter (zwischen 35 und 50) gestellt, ebenso gibt es unter den nach außen weniger sichtbaren Autisten zahlreiche Spätdiagnostizierte, nach Jahren oder gar Jahrzehnten der Fehldiagnosen. Ebenso ist ADHS im Erwachsenenalter kaum bekannt, noch weniger offenbar sein stiller Bruder ADS. Depressionen und Angsterkrankungen legen sich wie eine Maske über die eigentliche Ursache: Neurologische Entwicklungsstörungen. Männer mit zusätzlichem X räumen quasi alle stigmatisierten Diagnosen ab: Depressionen, ADHS, Autismus und Unfruchtbarkeit. Alles Dinge, über die man in der Öffentlichkeit kaum sprechen kann, weil einem sofort Vorurteile entgegen gehalten: „Jeder ist mal schlecht gelaunt, das geht wieder vorbei.“ – „Modekrankheit. Du nimmst eh Ritalin, oder?“ – „Autismus kann ich mir bei Dir nicht vorstellen. Du hast doch studierst und in die Augen kannst Du mir auch schauen.“ – „Du suchst doch nur nach einer Ausrede, Dein Verhalten und Deine Einstellung nicht ändern zu müssen. Du möchtest doch bloß bevorteilt werden.“

Die Mehrheit der Forschung geht in Kinder und Jugendliche, wer kümmert sich um die Mehrheit der diagnostizierten Erwachsenen?

Berichterstattung

Ich durchforste regelmäßig die Zeitungsberichte auf der Suche nach einem Bericht über das Klinefelter-Syndrom. Oftmals leider: Fehlanzeige. Während in den englischsprachigen Medien von Fällen mit zweideutigem Geschlecht u.a. Klinefelter erwähnt wird, wird es im dt-sprachigen Raum höchstens mit dem Thema Kinderwunsch und Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht. Im Gegensatz zu neurologischen Entwicklungsstörungen wie ADHS (z.B. Sascha Lobo) oder Autismus (z.B. Dan Akroyd oder Temple Grandin) gibt es für Klinefelter auch keine prominenten Fürsprecher, die in irgendeiner Weise größere Aufmerksamkeit erregen könnten.

Der Grund liegt für mich auf der Hand: Solange Klinefelter als etwas rein Körperliches assoziiert wird, das eher intime Dinge wie weibliche Brust, kleine Genitalien, Unfruchtbarkeit, Transgender, weiblichen Körperbau, geringe Muskelmasse beinhaltet, ist das Bedürfnis, sich zu outen, relativ gering. Die Forschung und Erfahrungsberichte von Betroffenen zeigt, dass diese „Klinefelter-Männer“ durchaus künstlerisch veranlagt sein können, und das es keinen Grund gibt, diese Kreativität vor anderen zu verbergen.

Doch selbst wenn wir keinen Promi haben, der für uns spricht – was spricht dagegen, darüber aufzuklären? Die Angst, berufliche Nachteile zu erleiden, vom Umfeld nicht verstanden zu werden, evtl. die Schwierigkeit, eine Partnerin zu finden, die einen trotz der männlichen Defizite so nimmt wie man ist. Verschweigen ist auf Dauer auch keine Lösung. Gemeinsam sind wir stärker.

Intersexualität

Ein Zusammenhang mit Intersexualität wird vom deutschen Verein bisher heftig abgestritten, obwohl Intersexualität selbst nicht einmal klar definiert ist.

  • Bezieht man sie auf die Chromosomen, sind wir durch das zusätzliche X intersexuell.
  • Bezieht man sie auf das Hormone, sind wir durch die niedrigen Testosteronwerte intersexuell.
  • Bezieht man sie auf die Anatomie, sind wir durch die Fett-Muskel-Verteilung, Körperbehaarung und eventuell weibliche Brustausprägung ebenfalls intersexuell.

Die Mehrheit der XXY-Männer weist jedoch eindeutig männliche Genitalien auf, was dem Y-Chromosom geschuldet ist. Der Schwanz macht für sie den Unterschied, nicht die Genetik und die Hormone. Für eine Minderheit der 47,XXY-Spezies ist der Schwanz aber nicht dafür ausschlaggebend, welchem Geschlecht sie sich zugehörig fühlen. Sie sind Transgender, und werden später keinen Testosteronmangel bekämpfen, sondern im Gegenteil sich weitere Östrogene zuführen, um weiblich zu bleiben bzw. weiblicher zu werden. Nur in ganz wenigen Fällen, auch nicht häufiger als in der Normalbevölkerung, treten gänzlich intersexuelle (Geschlechtsorgane, Hormone und Geschlechtschromosomen) XXY-Menschen auf.

Ausschlussdiagnose Klinefelter ?

Einer der ersten Texte vom Britischen Klinefelterverein, der mir nach Erschaffung dieses Blogs vor die Augen kam, verdeutlicht, dass die schulischen Bedürfnisse von Buben mit Klinefelter-Syndrom ähnlich zu denen mit Asperger-Syndrom sind. Eine Klinefelter-Diagnose bedeute nicht, dass er nicht noch eine weitere Diagnose erhalten könne. Viele Eltern fanden heraus, dass eine frühzeitige Diagnose eines „akzeptierteren“ (bzw. bekannteren) Syndroms wie Asperger mehr Hilfestellung gegeben hätte.

Eine Mutter schilderte mir, dass ihr Sohn zuerst die Diagnose Asperger erhalten habe. Als er zusätzlich die Diagnose Klinefelter bekam, empfahl der Arzt, mit Klinefelter weiterzumachen und Asperger fallen zu lassen. Damit fehlte ihm jedoch die notwendige Unterstützung.

Dass die Diagnosestellung Klinefelter ausreicht, setzt die Annahme voraus, dass die Verhaltensauffälligkeiten ursächlich behandelbar sind, d.h., durch die Testosteronersatztherapie. Dafür existieren jedoch bisher keine Belege. Bisherige Studien weisen eher darauf hin, dass die Verhaltensauffälligkeiten dem zweiten X-Chromosom geschuldet sind, also genetisch und nicht hormonell verursacht worden sind. Damit wäre keine ursächliche Behandlung möglich, sondern nur therapeutische Begleitmaßnahmen, so wie bei idiopathischen Autismus auch.

Erst, wenn Langzeitstudien belegen, dass durch die Hormontherapie Verhaltensauffälligkeiten wie sie bei ADHS und Autismus auftreten, beseitigt oder gelindert werden können, ist es für mich nachvollziehbar, Klinefelter als Ausschlussdiagnose zu betrachten. Bis dahin grenzt es an unterlassene Hilfeleistung, den Betroffenen die Hormontherapie als Allheilmittel anzupreisen, und seine psychischen und kognitiven Probleme zu ignorieren.

Schlussfolgerungen:

Der Mangel an Aufklärung trifft verschiedene Bereiche:

Uns Betroffene, die nicht diagnostiziert werden und zu einer hohen Dunkelziffer (> 70 %) führen, Betroffene, die nicht sichtbar sind, weil sie sich verstecken oder nicht mit anderen in Kontakt treten. Es ist wichtig, dass wir eine Plattform finden, wo wir uns frei und unzensiert austauschen können. Dafür bieten sich beispielsweise (geschützte und moderierte) Facebookgruppen an. Ein frei zugängliches Forum existiert leider im deutschsprachigen Raum bisher nicht. Ebenso könnten wir uns an die Öffentlichkeit wenden, uns als Interviewpartner anbieten, und mehr Themen als Kinderwunsch und Intersexualität entsprechen, bzw. ein differenziertes Bild darüber vermitteln.

Fachärzte, Psychologen, Genetiker, Gynäkologen und Forscher 

Hier scheint der Wissenstransfer zwischen Forschung und Praxis zu fehlen, sowie untereinander. Ebenso scheint das Info/Feedback-Verhältnis von Arzt und Patient häufig eine Einbahnstraße zu sein, was auch an der kurzen Behandlungszeit liegen mag, gerade bei Kassenärzten. Wie sieht es mit Fortbildung aus? Kann man dazu anregen, dass die neuen Forschungsergebnisse bzw. Erfahrungen von ausländischen Vereinen Eingang in Ärztefachzeitschriften finden? Es gilt, die neugierigen Ärzte zu finden, die sich nicht dem Wissen zufrieden geben, was sie auf der Uni bzw. in der Ausbildung gelernt haben. Eine Nadel im Heuhaufen.

Vereine

Erste Anlaufstelle sind oftmals die Vereine. Es ist wichtig, dass die dt.-sprachigen Vereine ihre Informationsquellen modernisieren, um keine veraltete oder beschönigenden Informationen zu verbreiten. Ebenso ist ein neugieriger Zugang zu anderen Sichtweisen hilfreich, dazu zählt auch, Informationen in englischer Sprache zur Kenntnis zu nehmen und nicht als unsinnig oder „das sind nur Einzelmeinungen“ abzutun. Die genetische Chromosomenvariante 47,XXY ist kein Schönwettersyndrom. Sie ist weder ein Todesurteil noch eine geistige Behinderung. Sie bedeutet aber auch nicht, dass es sich bei allen um *normale Männer* handelt. Sondern um einen Spektrum.

Das kognitive Profil von Menschen mit zusätzlichem X-Chromosom

Zusammenfassung

Der nachfolgende Text ist eine deutsche Zusammenfassung eines insgesamt 1 Std. 20 min langen Vortrags der Neuropsychologin Dr. Sophie van Rijn, im norwegischen Frambu zum Thema „Sprache und Interaktion bei Triple X“ (47,XXX), welcher am 29. April 2015 gehalten wurde.  Van Rijn forscht an der Universität Leiden in den Niederlanden seit rund 10 Jahren zum Klinefelter-Syndrom, aber auch zu anderen Chromosomenanomalien wie Triple X und 47,XYY.

  • Buben und Mädchen mit zusätzlichem X-Chromosom zeigen eine hohe Dunkelziffer, wofür es drei Möglichkeiten gibt: kein klinischer Bedarf gegeben, keiner vorhanden oder Behandlung ohne Kenntnis der genetischen Ursache
  • Buben und Mädchen mit zusätzlichem X-Chromosom zeigen ein sehr ähnliches Verhaltensprofil, weshalb sie in einer Studie zur „Gruppe mit extra X“ zusammengefasst wurden – bei beiden Geschlechtern konnte bei rund zwei Drittel autistische Verhaltensweisen nachgewiesen werden. Der IQ liegt im Durchschnitt etwa 10 Punkte unter dem Normwert, jedoch ist eine große Bandbreite gegeben.
  • Kinder mit zusätzlichem X fühlen sich kompetenter als in der Kontrollgruppe und bemerken seltener, dass sie Defizite aufweisen (positive Seite: positiveres Selbstbild)
  • Kinder mit zusätzlichem X neigen deutlich mehr zum Grübeln, und andere für etwas verantwortlich zu machen, außerdem sind sie eher zurückgezogen und behalten seltener einen kühlen Kopf.
  • 20 % erfüllen alle Kriterien für eine Autismus-Diagnose, 66 % die Bereiche Interaktion und Kommunikation, 16 % sind nichtautistisch.
  • Wendet man den SRS (Social Responsiveness Scale) an, ist Autismus als dimensionale Diagnose zu verstehen, d.h. Kinder mit extra X liegen zwar noch im Normalbereich, aber an der Grenze zum autistischen Bereich. Entsprechend können schon deutliche autistische Symptome vorliegen, selbst wenn es nicht für eine Autismus-Diagnose reicht.

Unterschiede zum idiopathischen Autismus:

Symptome bei extra-X generell milder ausgeprägt
autistische Symptome auch dann auffällig, wenn sie im Alter von 4-5 noch nicht vorlagen
mehr Angstzustände unter Menschen (social anxiety), sie sind besorgter über soziale Beziehungen und reflektieren stärker über soziale Situationen

Ursachen für das Verhalten (in Klammern klinisch signifikanter Anteil in Prozent)

Schwierigkeit mit Exekutivfunktionen (29 %)
Konzentration und Aufmerksamkeit (28 %)
Impulskontrolle (24 %)
Mentale Flexibilität (38 %), je größer die Probleme, desto mehr Autismus-Symptome
Arbeits/Kurzzeitgedächtnis (19 %)
Gesamtbild überschauen (30 %)
Sprachprobleme (40 %)
Sich in die Perspektive des anderen versetzen (52 %)

Unterschiede zu idiopathischem Autismus:

Autisten haben Schwierigkeiten mit Sprache und Gesichterverarbeitung, extra X mit Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen

Inhalt:

  1. Testpersonen und grundsätzliche Überlegungen
  2. Was ist über Trisomie X bekannt?
  3. Grundlagen: Social Abilities
  4. Vergleich von Buben mit XXY und Mädchen mit XXX
  5. Ergebnisse für Buben und Mädchen mit zusätzlichem X
  6. Vergleich von Extra X mit Autismus
  7. Ursachen für das Verhalten von Extra-X-Kindern
  8. Risikofaktoren in der Entwicklung bei Mädchen mit Trisomie X
  9. Schlussfolgerungen
  10. Kleines Glossar

Weiterlesen

Ursachen und Komorbiditäten

1. Schließen Klinefelter und Autismus einander aus?

Dafür gibt es bisher einen Artikel, auf den gerne verwiesen wird:

Im Kindesalter fallen KS-Jungen manchmal durch eine Verhaltensweise auf, die im Allgemeinen als autistisches Verhalten bezeichnet wird, jedoch vom Krankheitsbild des Autismus abgegrenzt werden muss. Es handelt sich hierbei in erster Linie um ein Verhalten, das durch Zurückgezogenheit, geringeres Interesse an der Interaktion mit Gleichaltrigen und einer besonderen Leidenschaft für Details gekennzeichnet ist.

Leider wird nirgends erklärt, warum man hier eine Abgrenzung vornimmt, wenn die geschilderten Symptome identisch mit Autismus sind. Vermutlich besteht die These, dass die autistischen Symptome Folge des Testosteronmangels sind. Allerdings treten besagte Symptome bereits vor der Pubertät auf, wenn noch gar kein Testosteronmangel vorliegt.

Ebenso ist denkbar, dass die Zurückgezogenheit Folge der eigenen Körperwahrnehmung ist, speziell während und nach der Pubertät. Wer schwächer ist, motorisch unbeholfener und Koordinationsschwierigkeiten (z.B. beim Ballspiel) hat, der hat es auch schwerer, Gleichgesinnte zu finden. Motorische Unbeholfenheit, Koordinationsprobleme und eine Art Muskelschwäche (schwacher Muskeltonus) finden sich jedoch auch bei Autismus unbekannter Herkunft. Die Liebe zum Detail ist ebenso kennzeichnend für idiopathischen Autismus (d.h. wo keine Ursache bekannt ist) wie auch für 47,XXY, und wäre jetzt nicht unbedingt eine Eigenschaft, die ich verlieren möchte, wenn ich eine Hormontherapie mache.

Ein weiterer Grund, warum die Diagnosen eher unabhängig voneinander vergeben werden, ist die Geschichte des Klinefelter-Syndroms. Es wurde 1942 als rein körperliches Krankheitsbild entdeckt und erst später genetisch identifiziert. Bis in die 90er hinein, hierzulande leider bis heute, gilt das Klinefelter-Syndrom als rein hormonelle Störung, die auch ausschließlich durch Hormone therapiert werden muss. Psychosoziale Auswirkungen wurden in den USA, in Großbritannien und in den Niederlanden zuerst erforscht, wobei gesagt werden muss, dass auch heute noch 75 % der Forschung sich auf körperliche und medizinische Aspekte konzentriert.

Das Bewusstsein für Autismus kam erst mit der Diagnose des Asperger-Syndroms 1993 auf. Kanner-Autismus (frühkindlicher Autismus) liegt bei XXY im Allgemeinen nicht vor. Es handelt sich wesentlich häufiger um Asperger oder atpyischen Autismus. Während der 50 Jahre seit Entdeckung des Klinefelter-Syndroms wusste man also nicht, welche Verhaltensmerkmale (erwachsene) Asperger-Autisten aufweisen, und dass sich etwa zahlreiche psychosoziale Symptome von Autismus und XXY (sowie XXX und weitere zusätzliche X- und Y-Chromosomen) überlappen.

Mit anderen Worten – beide Diagnoseformen haben sich unabhängig voneinander entwickelt, wobei der Fokus beim Klinefelter-Syndrom auf der Feststellung und Therapie des Testosteronmangels liegt, und weniger auf den psychosozialen Auswirkungen.

Das führt heute hierzulande dazu, dass bei jemand mit Autismus-Diagnose nicht nach genetischen Besonderheiten gesucht wird, und dass jemand mit Klinefelter-Diagnose zum Urologen oder Endokrinologen geschickt wird, um den Hormonmangel zu beheben, und dieser höchstens separat in therapeutischer oder psychiatrischer Behandlung seiner Depressionen und Angsterkrankungen ist.

In Deutschland sind mir persönlich nur wenige Fälle mit einer zusätzlichen Diagnose bekannt. Durch direkten Austausch oder zufällig im Internet gelesen. In Holland gibt es in rund 30 % der Klinefelter-Fälle eine weitere Diagnose aus dem autistischen Spektrum, in den USA sind es rund 10-20 %, in Deutschland und Österreich wahrscheinlich unter 5-10 %. In vielen Ländern betragt die Dunkelziffer unerkannter Klinefelter 50-70 % und mehr.

Thema Ausschlussdiagnose:

Auch ADHS galt lange Zeit als Ausschlussdiagnose (sowohl Autismus als auch Klinefelter), seit dem DSM-V ist die Kombination aus Autismus und ADHS möglich, und liegt laut Schätzungen in rund 50 % der Autismus-Fälle als Komorbidität vor.

So verhält es sich auch bei 47,XXY, das die genetische Grundlage für die Komorbiditäten begünstigt, dazu zählen Klinefelter-Syndrom, ADHS, Autismus und Legasthenie.

In einem Kommentar auf einen Fachartikel über das Klinefelter-Syndrom wurde ADHS als „Teil der Entität Klinefelter“ bezeichnet anstelle einer Komorbidität. Im letzten Satz heißt es jedoch …

Van Rijn et al. (4) fanden bei Erwachsenen mit KS in 48 % deutliche Hinweise auf eine Autismus-Spektrumsstörung, so dass bei Erwachsenen mit KS auch die Untersuchung durch einen
mit autistischen Störungen vertrauten Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie erforderlich ist.

Ein Check der Literatur zeigt jedenfalls, dass Klinefelter keine Ausschlussdiagnose von Autismus ist, von manchen Autoren zudem, z.B. Inge Kamp-Becker – Autismus, sogar syndromaler Autismus genannt.

Allerdings mit einer bedeutenden Einschränkung: In allen Studien erhalten durchschnittlich 10-15 %, in wenigen Studien 27-48 % eine weitere Diagnose. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass die Mehrheit der Buben und Männer mit Klinefelter-Syndrom keine weitere Diagnose hat. Dazu in einem separaten Blogbeitrag demnächst neue, spannende Erkenntnisse von der Universität Leiden, Niederlande.

Man kann also nicht sagen, dass das zusätzliche X-Chromosom alleine ausreicht, um alle Autismus-Symptome zu erfüllen. Dazu kommen eine Reihe unbekannter Faktoren. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist die Wahrscheinlichkeit für Autismus bei der Chromosomenkonfiguration 47,XXY jedoch vier bis sechs Mal so groß.

Beantwortung:

Klinefelter und Autismus schließen sich nicht aus, weil beides Komorbiditäten zum genetischen Profil 47,XXY (und weiterer Variationen) sind.

Gibt es eine Ursache von Autismus?

Heikles Thema, denn:

AutismSpeaks ist so etwas wie der Erzfeind der Autisten, die nicht wollen, dass man Kinder wegen Autismus abtreibt. AutismSpeaks fährt konsequent Negativkampagnen, die Defizite und Leiden in den Vordergrund stellen, dabei aber die Sicht der Betroffenen ignorieren. Die Organisation investiert großteils in die Ursachenforschung, wird dabei u.a. von GOOGLE unterstützt, um die Genome von Autisten zu identifizieren.

Die wohl beste Übersicht über genetische Faktoren, welche Autismus zugrundeliegen, liefert eine Graphik von Devlin und Scherer (2012):

Overview of syndromic autism spectrum disorders
Overview of syndromic autism spectrum disorders

Dazu zählen

  • Syndrome, die mit Autismus verwandt sind, z.B. Fragiles X-Syndrom, Rett-Syndrom
  • seltene Chromosomenanomalien, wie Trisomie 21, Turner-Syndrom (45,X), Klinefelter-Syndrom (47,XXY) oder 47,XYY
  • seltene Kopienzahlvariationen (gene copying number varations) und
  • seltene „penetrante Gene„, die sich direkt auf den Phänotyp (das Verhalten) auswirken, die bekanntesten sind derzeit die Shank-Gene 1,2,3.

Diese *bekannten* Ursachen machen rund 25 % der Autismus-Fälle aus.

Die restlichen 75 % ergeben sich, wenn

  • mehrere Genen zusammentreffen („multiple-hit“-Theorie)
  • Gene beteiligt sind, die eine geistige Behinderung und neuropsychiatrische Störungen in sich tragen
  • Gene auf gewöhnlichen Wegen (z.B. Synapsen-Gene) zu Autismus-Risiko-Genen werden

Weiters kommen Umweltfaktoren hinzu, die sich auf die Genexpression und/oder Proteinfunktion auswirken, und DNA-Mutationsraten (z.B. in Zusammenhang mit dem Alter eines oder beider Elternteile)

Bei den zuletzt genannten fünf Ursachen ist der prozentuale Beitrag zu Autismus unbekannt.

Zumindest bei allen Syndromen, die mit zusätzlichen X- und Y-Chromosomen zusammenhängen, weiß ich aus der mir bekannten Literatur (z.B. http://www.genetic.org), dass kein Syndrom bzw. kein Genotyp (45, X, 47,XXX, 47,XYY, 47,XXY, 48,XXYY, 48,XXXY und 49,XXXXY sowie die Mosaikformen, z.B. 46,XY/47,XXY) eine Rate von 100 % Autismus aufweist. Es scheint also so, als ob die überzähligen Geschlechtschromosome wichtige Bausteine sind, aber nicht die vollständige Ursachen darstellen.

Die Fachartikel von Bruining et. al widmen sich den genetischen Ursachen von Autismus im Hinblick auf chromosomale Abweichungen, u.a.

  • Bruining H et al., Dissecting the Clinical Heterogeneity of Autism Spectrum Disorder through Defined Genotypes, PloS ONE, 2010, 5(5): e10887 – (Volltext)

Hier wird festgestellt, dass sich klinisch diagnostizierter (!) Autismus bei 47,XXY und bei 22q11 vom idiopathischen Autismus unterscheidet, und sich wiederum 47,XXY und 22q11 im autistischen Phänotyp voneinander unterscheiden.

  • Bruining H et al., Behavioral signatures related to genetic disorders in autism, Molecular Autism, 2014, 5:11 (Volltext)

Hier hat man den Verhaltens-Phänotyp auf genetische Variationen zurückgeführt. Zumindest bei Versuchen mit Nagetieren wurde festgestellt, dass idiopathischer Autismus und solcher, der auf Syndrome zurückführbar ist, gemeinsame pathophysiologische Vorgänge teilen.

Beantwortung:

Die Ursache des idiopathischen Autismus ist – na no na net – nicht bekannt (idiopathisch bezeichnet eine Erkrankung oder ein Krankheitsbild, dessen Ursache noch unbekannt ist), rund 25 % der Autismus-Diagnosen lassen sich durch bestimmte Chromosome oder Gene (mit)erklären, die Mehrheit von 75 % zeigt eine gänzlich unbekannte Ursache.

Es lässt sich also zumindest sagen, dass in einem Viertel aller Autismus-Fälle genetische Mitverursacher bekannt sind, aber nicht alle Bausteine, die zu Autismus führen. Warum das schwierig zu bestimmen ist, liegt daran, dass es keine autismusspezifischen Symptome gibt. Es ist kein einzelnes Gen, das alle Symptome auslöst, sondern eher verschiedene einzelne bzw. mehrere Gene gemeinsam, die ein bestimmtes Symptom auslösen. Das gleicht bei der Genforschung der Suche nach vielen Nadeln im Heuhaufen.

Zum Einstieg ins Thema Klinefelter-Syndrom

Noch nie davon gehört? Nicht tragisch. Über zwei Drittel aller Betroffenen wissen nicht einmal, dass sie es haben. Aus welchen Gründen Sie auch immer hier gelandet sein – wahrscheinlich verbinden Sie damit eine Hormonstörung, Unfruchtbarkeit oder möglicherweise Intersexualität.

Der Begriff Klinefelter-Syndrom ist eine nicht immer zutreffende Bezeichnung für eine genetische Besonderheit bei Männern: 47, XXY. Das zusätzliche X-Chromosom bewirkt niedrige Werte von Geschlechtshormonen und teilweise ein feminines Erscheinungsbild, das auch nach innen zu ausgeprägt sein kann.

XXY erweitert die binäre Geschlechteridentität (Mann XY und Frau XX)

Abhängig von der individuellen Identifikation des Betroffenen mit seiner Geschlechteridentität (Gender), liegt ein Mangel an Testosteron vor (Hypogonadismus), und damit das Klinefelter-Syndrom, das typischerweise mit künstlich zugeführtem Testosteron behandelt wird. Für jene im 47,XXY-Spektrum, die sich nicht im binären Geschlechterbild wiederfinden (also nicht als Mann, nicht zwingend aber als Frau identifizieren), ist eine Östrogentherapie genauso möglich und wird erfolgreich angewendet.

Klinefelter-Syndrom und 47,XXY sind nicht dasselbe.

Damit wird auch deutlich, dass man die Begriffe Klinefelter-Syndrom und 47,XXY nicht austauschbar verwenden kann, zumal keiner der Betroffenen alle Symptome bzw. in der gleichen Ausprägung das Klinefelter-Syndrom zeigt. Was aber ist 47,XXY? Eine genetische Veranlagung – nicht weniger, aber auch nicht mehr. Die Ärzte und Forscher sehen das bisher anders – sie sprechen in Publikationen fast ausschließlich von Männern und Testosteronmangel. Bisher zeigen Studien im Vergleich zu 46,XY-Männern keine erhöhte Häufigkeit von Intersexualität oder Transgender, dennoch sollte man im Kopf behalten, dass es diese Fälle gibt, und die Standardtherapie mit Testosteron hier problematisch sein kann.

Kinderwunsch

Unfruchtbarkeit ist oft ein Thema, wenngleich moderne Reproduktionstechniken mithilfe von finanziellen Anstrengungen einen Kinderwunsch erfüllen können. Sonst gibt es zudem die Möglichkeit der Adoption. Betroffene, die keine Kinder bekommen oder adoptieren können, leiden unter doppelter Diskriminierung. Steuerlicher Nachteil und Stigmatisierung durch die Gesellschaft, die zudem Familien bevorzugt (etwa im Urlaub, Freizeitangebote, Job).

Intelligenz

Der Intelligenzquotient der Betroffenen umfasst die ganze Bandbreite, wenngleich er meist leicht unter dem Durchschnitt liegt. Das ist aber auch auf die verringerte verbale Intelligenz zurückzuführen. Sie tun sich mit dem reden, lesen und schreiben häufig schwerer als der Durchschnitt, während jedoch häufiger in Bildern oder Mustern gedacht wird. Sie sind tendenziell häufiger Künstler, Grafiker, Fotografen oder im Naturwissenschafts-, Ingenieurs- und IT-Bereich zuhause.

Unterschied Down-Syndrom und Klinefelter-Syndrom

Das Down-Syndrom können Männer und Frauen bekommen, das Klinefelter-Syndrom nur Männer. Beim Down-Syndrom liegt der gesamte oder Teile des 21. Chromosoms dreifach vor (Trisomie 21), während bei Klinefelter ein ganzes X-Chromosom zu viel ist. Bei Frauen gibt es die Variante „ein X zu wenig“ (45,X), die Turner-Syndrom genannt wird.

Verursacht Klinefelter bzw. Testosteronmangel Autismus?

Diese Frage wird immer wieder von Betroffenen im Spektrum gestellt. Nach der Sichtung aller Literatur, die ich bisher gelesen habe, muss man anders an die Frage herangehen: Am Anfang steht die genetische Anomalie 47,XXY – diese verursacht den Testosteronmangel bzw. Klinefelter-Syndrom. Sie kann aber auch für ein erhöhtes Risiko für ein Metabolisches Syndrom oder Osteoporose sorgen. Ebenso sind neurologische Veränderungen damit verbunden, die recht unterschiedlich ausgeprägt sind. In den Niederlanden wird ein Drittel der Betroffenen mit atypischen Autismus diagnostiziert, sonst sind es zwischen 10 und 50 %, bei ADS bzw. ADHS sogar rund zwei Drittel. Frühzeitige Therapie mit Testosteronzufuhr kann Wortfindungsstörungen mildern, die Aufmerksamkeit verbessern und auch sonst indirekt positive Auswirkungen auf die Beziehungen zu Gleichaltrigen haben, keine Verbesserungen gibt es meines Wissens beim Kurzzeitgedächtnis, Reizfilterschwäche und bei der Kommunikation.

Ratgeber für Betroffene und Angehörige, die z.B. in Großbritannien, den Niederlanden und in den USA erstellt worden sind, empfehlen eine Autismus-Diagnostik, da Klinefelter als Störungsbild oft nicht bekannt ist, und Schulen oder Behörden nicht wissen, wie sie damit umgehen sollen. Zurück zur Ausgangsfrage: Klinefelter und Autismus können als Doppeldiagnose existieren, weil beide ursächlich auf das zusätzliche X-Chromosom zurückgehen. Klinefelter ist keine Ausschlussdiagnose für etwas anderes.

Warum herrscht so eine große Vielfalt im 47,XXY-Spektrum?

Auf einem X-Chromosom sind über 1000 Gene enthalten, sodass Frauen allgemein eine höhere Gendichte als Männer besitzen. Sie können defekte Gene leichter durch die gesunde Kopie des 2. X kompensieren. Deswegen überleben Frauen eher bei der Geburt als Männer. Sonst sind die meisten Gene des zweiten X-Chromosoms allerdings stumm geschaltet (X-Inaktivierung), sowohl bei Frauen als auch bei 47,XXY-Männern.

Laut Dr. Tartaglia von der eXtraordinarY Kids Clinic in Denver kann man die X-Inaktivierung auf drei Arten betrachten:

  • Die beiden X-Chromosomen könnten ihre Botschaften verdoppeln – die Botschaft damit verstärken (zu viel)
  • Die beiden X-Chromosomen könnten widersprüchliche Botschaften senden – eines sagt “ja” und das andere “nein” (gemischte Botschaft)
  • Beide X-Chromosomen könnten stumm bleiben, wenn eines von beiden senden sollte (ungenügend)

Je nach dem, welche Variante vorliegt, ergibt sich ein unterschiedlicher Genmix und eine individuelle Ausprägung.

Ist das Klinefelter-Syndrom eine Behinderung?

Die Genvariante 47,XXY ist für sich keine Behinderung – erst die Begleiterscheinungen und Folgeerkrankungen können einen Behindertenstatus notwendig machen, z.B. Lernschwächen, Osteoporose, Diabetes oder Unfruchtbarkeit.

Mehr Infos im restlichen Blog sowie in diesem Übersichtsartikel.

Medizinern kann ich zudem diese Literatursammlung ans Herz legen: Literaturliste zum Klinefelter-Syndrom