Allen Frances: Normal. Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen

Ein paar interessante Passagen und Aussagen der Streitschrift schlechthin gegen den DSM-V.

Es gibt keine klare Definition von Normalität.

Eine statistische Aussage für die Normalität liefert die Glockenkurve, die Normalverteilung, allerdings nicht für die psychische Abnormalität. Ab welcher Schwelle soll Normalität oder Abnormalität vorliegen? Es gibt keine klare Grenzen dafür. Die Glockenkurve sagt viel über die Verteilung aus, aber nichts darüber, wo man die Grenzen ziehen kann.

Die Funktionsweise des menschlichen Gehirns und das Genom wurden vollständig entschlüsselt, trotzdem lassen sich damit keine Labortests auf Depressionen, Schizophrenie oder Zwangsstörungen durchführen. Ein einzelnes Gen oder eine Neurotransmitter liefern keine Erklärung.

Beispiel Intelligenztests:

IQ 70 besagt, dass man vermutlich einige Schwierigkeiten im Leben haben wird, während IQ 130 eine Hochbegabung attestiert, aber was ist mit 71 oder mit 129 ? In den USA wird diese willkürliche Trennung leider bei der Anwendung der Todesstrafe vollzogen: Die Vollstreckung der Todesstrafe an geistig behinderten Menschen ist verfassungswidrig – geistig behindert ist man ab einem IQ unter 70.

Normen sind von Kultur zu Kultur verschieden, was in anderen Kulturen normal ist, gilt bei uns als widerwärtig und umgekehrt, etwa der Verzehr von Katzen und Ameisen, die Heirat im Pubertätsalter, etc.

Der DSM enthält eine Kriterienkatalog mit beschriebenen Symptomen der Störung und in welchem Zeitraum diese vorliegen müssen, z.b. eine schwere depressive Episode, die vorliegt, wenn über einen Zeitraum von mehr als zwei Wochen folgende fünf oder mehr Symptome vorliegen, die eine klinisch signifikante Notlage oder Beeinträchtigung darstellen müssen:  Niedergeschlagenheit, Verlust des Interesses an der Umwelt, Appetitlosigkeit, verändertes Schlafverhalten, Erschöpfung, Unruhe, Schuldgefühle, Grübelzwang, Selbstmordgedanken.

Die Festlegung hat einen Haken: Sie ist willkürlich – genauso hätte man sechs oder mehr Symptome festlegen können, und vier statt zwei Wochen.

Höhere Schwellen büßen an Sensitivität ein (man erfasst einige Kranke nicht, die einer Diagnose bedürfen) und gewinnen an Spezifität (weniger Fehldiagnosen). Ein Kompromiss ist notwendig, möglichst viele Kranke zu erfassen, aber gleichzeitig möglichst wenige Fehldiagnosen zu stellen.

Viele der jetzigen Kategorien und Schwellen wurden vor 35 Jahren festgelegt, als die Sensitivität wichtig war, nachdem man zu viele Diagnosebedürftige durch den Rost hat fallen lassen. Heute ist das größte Problem die geringe Spezifität, weil Diagnosen inflationär werden.

Psychische Störungen sollten nur diagnostiziert werden, wenn das Erscheinungsbild eindeutig und ausgeprägt ist und die Symptomatik nicht von alleine wieder abklingt (Selbstheilungskräfte).

Autismus als Mode-Diagnose?

Die Hypothese, Autismus sei Folge eines Impfschadens unterliegt einem reinen zeitlichen Zufall: Typischerweise macht sich Autismus erstmals um dieselbe Zeit bemerkbar, in der Kinder geimpft werden. Sämtliche Studien wurden widerlegt, es besteht kein kausaler Zusammenhang, trotzdem hält sich hartnäckig das Gerücht.

Nach Frances hat die Autismus-Epidemie 3 Ursachen:

1. Bessere Beobachtung und Erkennung durch Ärzte, Lehrer, Angehörige, durch Patienten selbst. Das Bewusstsein für das Problem verringert die Stigmatisierung und es wird leichter, Erkrankte zu diagnostizieren.

2. Das Asperger-Syndrom, das in den DSM-IV mitaufgenommen wurde, hat den Autismus-Begriff erheblich erweitert.

3. Rund die Hälfte erhält [in den USA] zu Unrecht die Autismus-Diagnose, weil sie die Eintrittskarte zu mehr schulischer Förderung und intensiverer ärztlicher Betreuung ist.

Viele Menschen seien von Natur aus exzentrisch und sozial unbeholfen, deswegen sei es schwierig eine pathologische Grenze zum Asperger-Syndrom zu ziehen. In den USA stellt häufiger der Hausarzt oder die Schule die Diagnose, bzw. Eltern und Patient selbst.

Für korrekt diagnostizierte Patienten hat die Epidemie Vorteile, bessere Betreuung, mehr Verständnis, das Gefühl von Isolation wird reduziert. Falsch diagnostizierte Kinder und Jugendliche müssen mit dem Stigma und geringeren, eigenen und fremden Erwartungen zurechtkommen. Der Preis für die Gesellschaft ist hoch: Spärliche Mittel werden falsch verteilt, die falsch diagnostizierten Kinder hätten eine zutreffende Diagnose verdient.

Zum Thema Internetsucht:

Auch wissen wir nicht, wie viele der exzessiven Internetnutzer in Wahrheit an einem anderen psychiatrischen Problem leiden, das in der Onlineabhängigkeit lediglich ein Ventil findet, aber womöglich übersehen wird, weil die Internetsucht als das eigentliche Leiden vermutet wird. Lassen Sie sich nicht von hübschen MRT-Bildern täuschen, die zeigen, dass bei der Internetnutzung dieselben Gehirnregionen aktiv sind wie beim Drogenkonsum – das ist eine nicht spezifische Gehirnaktivität, die mit Lustgefühlen unterschiedlichster Art einhergeht und kein Hinweis auf eine Krankheit ist.

Stufendiagnostik:

  1. Schritt 1: Abklärung der Fakten
  2. Schritt 2: Zurechtrückung der Perspektive: Probleme werden ernstgenommen, aber als normale Reaktionen auf die unvermeidlichen Belastungen des Lebens positiv umformuliert
  3. Schritt 3: Abwartendes Beobachten ohne definitive Diagnose, die in dieser Phase nicht möglich ist, und ohne aktive Behandlung
  4. Schritt 4: Minimale Interventionen: Aufklärung, Literaturempfehlung, computerunterstützte Selbsttherapie
  5. Schritt 5: Kurzes Therapiegespräch
  6. Schritt 6: Definitive Diagnose und Behandlung

Die Stufendiagnostik nutzt die heilende Wirkung aus Zeit, Unterstützung und Placebo. Nachlegen kann man bei Bedarf immer.

Der aufgeklärte Patient

1. Ehrlich zu sich und dem Arzt sein.

Über psychiatrische Symptome reden müssen kostet Überwindung, aber nur wer völlig offen ist, kann auf eine genaue Diagnose hoffen. Es ist alles menschlich und der Arzt hat oft schon ähnliche (seltsamere, beschämendere) Schilderungen gehört.

2. Selbstauskunft

Sorgfältige und beharrliche Selbstbeobachtung geht am besten mit einem Tagebuch. Wichtig dabei..

  • Art der Symptome
  • Tageszeit, zu der sie einsetzen
  • Schwere
  • Dauer
  • Ausmaß funktioneller Beeinträchtigung
  • etwaiger Stress
  • äußeren Umstände im Leben, die den Zustand verbessern/verschlechtern

Darüber hinaus ….

  • Möglichst vollständige Aufzeichnung früherer Gegebenheiten, die für gegenwärtige Diagnose eine Rolle spielen könnten.
  • Kopien psychiatrischer und medizinischer Akten
  • Liste aller psychiatrischer Medikamente
  • Sonstige Medikamente und Listen der Psychotherapeuten und Psychiater, die bisher aufgesucht wurden

Frühere Unterlagen sollten nicht unwidersprochen übernommen werden, sie können zum damaligen Zeitpunkt falsch gewesen sein, oder durch seither eingetretene Ereignisse obsolet geworden sein, aber sie können dennoch etwas enthalten, was Licht in die Sache bringt.

Bringen Sie alles in Erfahrung, was sich über die Geschichte ihrer Probleme, die passendsten DSM-Kriterienkataloge und die wahrscheinlichsten Differentialdiagnosen herausfinden lässt. Es kann sein, dassein Arzt sich angegriffen fühlt oder abwehrend reagiert, wenn er das Gefühl hat, Sie wüssten zu viel. Falls Sie ihm mit Ihrem Wissen nicht tatsächlich auf die Nerven gehen, ist dies vermutlich ein Hinweis darauf, dass Sie woanders besser aufgehoben sind.

Der beste Garant für Erfolg ist Sympathie. Kommunikation ist zudem keine Einbahnstraße, man muss mit ganzem Herzen bei der Sache sein.

Stimmt die Diagnose denn?

Passen die Symptome zur Störung, bestehen sie lange genug, um gewertet zu werden, sind sie Reaktion auf einen bestimmten äußeren Anlass oder Bestandteil des Alltags? Werden die Symptome von alleine besser, ist die Sache klar, sonst muss man Hilfe suchen.

Man sollte nicht zögern, den Arzt auf etwaige Unstimmigkeiten anzusprechen, um die Begründung der Diagnose zu bitten, bzw. um die zugrundeliegenden Kriterien. Grenzfälle sind immer schwieriger zu diagnostizieren, besonders wenn der Patient jung ist, die Symptome nicht klassisch sind oder das Problem sich am Rande der Normalität bewegt.

Im Zweifel sollte man sich mehrere Meinungen einholen, Angehörige um ihre Meinung bitten.

Welcher Fachbereich diagnostiziert am besten?

Im Schnitt folgen Ausbildung und Qualifikation in der Diagnostik dieser Hierarchie:

  1. Psychiater
  2. Psychologen
  3. Psychiatrieschwestern und -pfleger
  4. Sozialpädagogen
  5. psychologische Berater
  6. psychiatrische Ergotherapeuten

Die Variationsbreite in der Qualität der Diagnose ist allerdings groß. Allgemeinärzten fehlt oft das Wissen, sie sind zu beschäftigt oder es ist ihnen schlicht egal.

Diagnostische Klarheit ist wichtig, aber an einer unzutreffenden Diagnose festzuhalten, ist schädlich.

Risiken der Selbstdiagnose

Viele Menschen haben zeitweilig oder dauerhaft einzelne Symptome, das ist normal und keine psychiatrische Störung. Für eine Diagnose muss das ganze Spektrum der Symptome in ausreichend schwerer Form über einen ausreichend langen Zeitraum auftreten.

Ebenso kann eine physische Krankheit Ursache der Symptome sein, was man als Laie nicht so leicht durchschaut.

Überinterpretation und Halbwissen ist gefährlich, kann andere kränken, in den meisten Fällen ist der Nutzen der Selbstdiagnose allerdings weitaus größer als die Gefahr.

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